A cirurgia plástica e o Transtorno Dismórfico Corporal

Fonte: Revista Brasileira de Cirurgia Plástica – http://www.rbcp.org.br/

O TDC é uma das condições psiquiátricas mais comuns encontradas em pacientes que procuram a Cirurgia Plástica.I

A maioria dos pacientes com o transtorno dismórfico corporal (TDC) busca inicialmente cirurgiões plásticos, em vez de procurar tratamento com psiquiatras, ou psicólogos, porque sofre com o defeito percebido em sua aparência e não acredita que se trata de um transtorno mental. Esses pacientes são vistos, por seus familiares e amigos, como vaidosos e como um reflexo de uma sociedade cada vez mais preocupada com a aparência. Frequentemente, pacientes são reconhecidos por cirurgiões plásticos como tendo uma alteração psicológica, depois de tomar um longo tempo tentando mostrar a presença de um defeito estético, que não é observável ou que é pequeno, durante a consulta. O cirurgião plástico pode então ser tentado a dizer a esses pacientes que seus problemas físicos são leves ou inexistentes e que a cirurgia estética seria contra-indicada. No entanto, o cirurgião plástico pode encaminhá-los para tratamento psicológico; caso contrário, esses pacientes vão procurar outros cirurgiões plásticos, que eventualmente poderão operá-los. Alguns pacientes com sintomas leves de TDC podem beneficiar-se com uma cirurgia estética, mas de uma maneira geral pacientes com TDC ficam insatisfeitos com o resultado cirúrgico. Assim, a partir desta revisão, os cirurgiões plásticos terão uma perspectiva diferente sobre o sofrimento subjetivo experimentado por pacientes com TDC e poderão atender esses pacientes de forma mais adequada.

Os padrões estéticos de beleza moldam pensamentos que, por um lado, levam a um aumento da demanda por cirurgias plásticas e, por outro, à discrepância entre o que é concebido como ideal e a realidade pessoal. Assim, a procura por procedimentos nessa especialidade médica pode ser uma estratégia adaptativa numa cultura que valoriza a aparência física¹.

Já foi demonstrado que pacientes se beneficiam com a Cirurgia Plástica, apresentando melhoria na qualidade de vida, autoimagem e autoestima no pós-operatório².

Entretanto, a percepção de um defeito ou falha na aparência física pode contribuir para o desenvolvimento de um transtorno mental em indivíduos que apresentam vulnerabilidade neurobiológica e fragilidade psíquica. Isto ocorre quando não apenas a insatisfação corporal está presente, mas também o distúrbio da imagem corporal³. Assim, uma preocupação excessiva com a aparência pode esconder traços psicopatológicos que nem sempre são fáceis de reconhecer, podendo envolver, se negligenciada, consequências iatrogênicas e médico-legais⁴.

O TDC é uma das condições psiquiátricas mais comuns encontradas em pacientes que procuram a Cirurgia Plástica⁵. Apesar de ser um transtorno mental comum, a prevalência do TDC em diferentes populações revela que, seus sintomas são ainda de difícil reconhecimento na prática médica. Com o crescimento do número de indivíduos que buscam a cirurgia estética, a identificação do TDC será feita, em sua maioria, por cirurgiões plásticos e não por psiquiatras^6,7. Por essa razão, torna-se importante desenvolver mecanismos para identificar esta doença entre os pacientes e verificar se a Cirurgia Plástica seria ou não contraindicada para essa população⁷. Além disso, a Cirurgia Plástica constitui um ponto de observação privilegiado para o estudo da imagem corporal, uma vez que, a insatisfação com a imagem corporal é uma das características essenciais do TDC.

O TDC pode manifestar-se, inicialmente, na infância e adolescência, um momento em que as pessoas geralmente são mais sensíveis e suscetíveis às mudanças com a aparência, e após a menopausa^, mas pode ocorrer na vida adulta e que, embora exista em idosos, há poucos estudos nessa faixa etária. Em alguns casos, pode surgir mais tarde da vida, frequentemente após um evento traumático²⁸.

A procura por procedimentos em Cirurgia Plástica

Indivíduos com TDC frequentemente procuram a Cirurgia Plástica para corrigir defeitos percebidos e reduzir a insatisfação extrema com a aparência física²². A falta de consciência do estado mórbido pode levá-los a um estado delirante⁹. Isto pode explicar a insatisfação de muitos desses pacientes com o resultado de procedimentos cirúrgicos e seus frequentes pedidos por cirurgias adicionais. Esses pacientes também são conhecidos como pacientes insaciáveis, pacientes psicologicamente alterados, ou viciados por intervenções cirúrgicas múltiplas e pacientes de “rinoplastia com síndrome psiquiátrica”^11,30.

No entanto, a Cirurgia Plástica pode ser um dos tratamentos recomendados para alguns desses pacientes, especialmente para aqueles com sintomas de TDC leves a moderados ^7,18,31,32.

Dificuldade da aplicação dos critérios diagnósticos do TDC em Cirurgia Plástica

O grau de angústia e sofrimento pode variar e comprometer de maneira diferente a qualidade de vida de cada indivíduo, sendo, portanto, o mais importante para ser avaliado em pacientes de Cirurgia Plástica³. Graus de comprometimento comportamental e angústia emocional parecem ser indicadores mais precisos de TDC em pacientes de Cirurgia Plástica, independentemente da gravidade da aparência física³.
A expressão da insatisfação corporal na contemporaneidade pode estar mais frequentemente associada a preocupações com o peso e forma corporal do que às preocupações clássicas que caracterizam as queixas do TDC, em que, a insatisfação não costuma ser tipicamente expressa em termos de peso e forma corporal³⁷.

Aspectos do TDC na prática clínica do cirurgião plástico

Indivíduos com TDC podem revelar um discurso e comportamento adequados em frente ao médico, numa anamnese breve e vaga. Entrevistas são importantes porque determinam se os defeitos percebidos na aparência são inexistentes (não observáveis aos outros), ou são apenas pequenas falhas sobrevalorizadas; se as preocupações com o peso são um sintoma do TDC ou um transtorno alimentar e se, o grau de sofrimento resultante da preocupação com a aparência, é clinicamente significante. Além disso, a identificação de características específicas, como risco de suicídio, grau de insight e a presença de alexitimia (dificuldade de certos indivíduos com preocupações dismórficas em identificar e descrever sentimentos), pode ser uma forma de melhor conceitualizar o TDC e otimizar estratégias de atendimento e tratamento. Os sinais e sintomas que indicam a presença de risco de TDC e que podem ajudar cirurgiões no processo de tomada de decisão na seleção de pacientes para a cirurgia estética estão listadas na Quadro 2.

Os pacientes devem ser convidados a falar sobre as razões que os levaram a buscar um procedimento em cirurgia plástica. Os pacientes deveriam ser encorajados a usar suas próprias palavras para falar e descrever o defeito percebido. Pacientes que podem articular seus problemas de forma realista e descrever suas motivações e expectativas, não são susceptíveis de sofrer de TDC.

Embora tratamentos estejam disponíveis especificamente para TDC ou para sintomas de comorbidade, há uma série de obstáculos para a sua aplicação efetiva. Muitas pessoas com TDC têm depressão, o que as torna desmotivadas para trabalhar para a recuperação³⁸.

Desta forma, se por um lado o grau de sofrimento desses pacientes é uma motivação para a procura de um tratamento estético cirúrgico, ou de saúde mental, por outro lado é também o que pode afetar tanto o grau de percepção, quanto de adesão a esses tratamentos. Embora estes pacientes sejam difíceis de tratar, o TDC é uma condição tratável¹⁷. Portanto, um diagnóstico mais amplo permite a investigação de transtornos heterogêneos e a determinação mais precisa das diferenças clínicas entre pacientes, facilitando a identificação de fatores de risco e o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes, que podem incluir o tratamento cirúrgico⁷.

Cirurgia Plástica em pacientes com TDC

Segundo a nossa experiência clínica, a presença de TDC não é um critério de exclusão para a cirurgia plástica⁷, e alguns pacientes com TDC podem se beneficiar com procedimentos estéticos cirúrgicos ^31,32. Instrumentos de diagnóstico e a classificação do grau de gravidade do TDC (Quadro 3) podem fornecer informações para ajudar os cirurgiões a decidir se devem ou não operar.
Pacientes com sintomas subclínicos do TDC que não preenchem todos os critérios do DSM-5 para TDC, ou que, apesar dos sintomas, não apresentam prejuízo significativo no funcionamento global, podem ser submetidos a tratamentos estéticos e cirúrgicos. No entanto, pacientes que preenchem todos os critérios do DSM-5 para TDC e apresentam comportamentos de esquiva, incluindo evitação de situações públicas e sociais, o contato físico, e atividades físicas devido à preocupação com a aparência, não devem ser submetidos a tratamentos cirúrgicos.

Tratamento para TDC

O tratamento para o TDC, provavelmente, incluirá uma combinação de terapias. Segundo as orientações práticas de tratamento do United Kingdom’s National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) e um estudo recente, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a farmacoterapia baseada em inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são recomendados como tratamentos de primeira linha para o TDC^41,42.

Avaliação da imagem corporal

A característica fundamental do TDC é a resposta emocional negativa à percepção visual de partes do corpo, as quais o indivíduo acredita estarem deformadas. O impacto negativo no funcionamento psicossocial, associado à redução da qualidade de vida e à alta taxa de suicídio fazem parte do quadro em populações clínicas^7,15.

Um grau de investimento e importância excessivos com a imagem corporal são características em pacientes com TDC. Todavia, para que sejam satisfeitos os critérios diagnósticos para TDC, um indivíduo deve apresentar não apenas um grande investimento com a aparência, mas também uma avaliação negativa da imagem corporal associada a extremo sofrimento. As respostas emocionais mais frequentes em relação à própria aparência física são vergonha, aversão, nojo, ódio e ansiedade.

Indivíduos com TDC podem sentir-se atraentes, entretanto não o suficiente. Por isso, esses pacientes apesar de perceber melhora após uma intervenção cirúrgica, não ficam suficientemente satisfeitos. A crença de que “sempre poderão melhorar” pode provocar nestes indivíduos um comportamento aditivo, numa busca incansável por procedimentos estéticos e cirúrgicos. Além disso, a satisfação com o resultado pode parecer efêmera, quando alguns destes pacientes elegem outra região do corpo ou um outro comportamento compulsivo, como o uso de álcool, ou cannabis, como foco de atenção e preocupação excessivas³⁴.

Este fato mostra, essencialmente, que a principal característica desses pacientes é a insatisfação corporal e que pode não ter qualquer relação com o resultado da cirurgia⁷. Em casos mais graves do TDC, os pacientes apresentam uma queixa vaga, como uma sensação de feiura¹⁸. Uma vez que características perfeccionistas estão presentes em uma série de outros transtornos mentais como depressão, anorexia, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e ansiedade social, estabelece-se a ideia de que o perfeccionismo está associado à psicopatologia⁴⁵.

Sintomas clínicos do TDC versus déficits neurocognitivos

Pacientes com TDC apresentam maior acurácia na apreciação e harmonia estética e sensibilidade perceptual, emocional e de avaliação, ligada às alterações da aparência. Esses indivíduos se focam em características específicas que consideram feias, ignorando características mais atraentes. Isto pode explicar porque alguns pacientes ignoram o defeito observável aos outros e apontam um outro defeito que percebem, assinalando características específicas da percepção no TDC²⁸. Indivíduos com TDC perdem o contexto do todo, em função do detalhe¹⁵.

O grau de preocupação pode ser avaliado no tempo gasto pelos pacientes com a aparência; isto afeta a percepção do defeito físico, o qual é sobrevalorizado em pacientes com TDC. O nível de preocupação é considerado excessivo quando o tempo consumido com a aparência é superior a três horas diárias^9,44. Desta forma, as estratégias inadequadas de lidar com pensamentos e emoções são expressões do investimento e avaliação da aparência, ou da sua hipervalorização.

Os pacientes respondem à extrema preocupação e angústia em relação à aparência física com comportamentos de checagem, incluindo comparação com os outros, excessive grooming, reasseguramento de preocupações em relação ao defeito percebido, inspeção de áreas corporais e uso do espelho. Comportamentos de esquiva também são observados na utilização do espelho, nas estratégias de camuflagem, ou mudanças de postura, para esconder ou desviar a atenção do defeito percebido, em situações públicas e sociais, no contato físico, ou em atividades ao ar livre.

As estratégias de camuflagem variam de acordo com a região do corpo com a qual o indivíduo está insatisfeito. Assim, pode involver a cor e o tipo de roupa, bem como acessórios (bolsas) para esconder a região abdominal, ou maquiagem, bronzeamento, mudanças de roupa ao longo do dia, ausência de óculos de grau, uso de óculos escuros, máscara cirúrgica ou piercing (para ofuscar o tamanho e forma do nariz), penteados para disfarçar o defeito percebido e, o uso de boné, ou touca em mulheres. A cabeça sempre baixa, o uso da mão, a extrema preocupação como o melhor ângulo de perfil, bem como a inibição, ou até mesmo evitação do sorriso são alterações de postura, para disfarçar o defeito percebido, em pacientes que desejam alterar a face. Geralmente, não aceitam tirar fotos, revelando nesse comportamento a rejeição da própria imagem. As estratégias de camuflagem são indicadores importantes do nível de preocupação em pacientes com TDC.

Em comportamentos extremos, como os chamados DIY (Do it yourself), o paciente tenta alterar de forma dramática a própria aparência na tentativa de corrigir o defeito percebido^18,46. Como o skin picking, DIY pode ser observado em alguns casos graves do TDC e pode incluir o uso de superbonder (cianoacrilato), esparadrapo e pregadores de roupa para “afinar” o nariz, tentativas de realizar a própria cirurgia e exposição excessiva do corpo a tipos de bronzeamento natural e artificial. Estes comportamentos podem, igualmente, ser considerados autoagressivos, pelo grau de sofrimento físico infligido ao corpo. Tipos de comportamentos semelhantes, que caracterizam automutilações deliberadas, foram descritos por Chan et al.⁴⁸. Embora, geralmente, a intenção dos pacientes seja idêntica, o tipo de intervenção no corpo pode variar revelando graus de gravidade da doença. O fato é que, no final, estes pacientes precisam passar por tratamentos dermatológicos, ou por correções cirúrgicas, tornando-se para alguns, o principal propósito da conduta autolesiva.

Comorbidades

Indivíduos que procuram a Cirurgia Plástica frequentemente apresentam transtornos psiquiátricos como o TDC, transtorno de personalidade narcisista e transtorno de personalidade histriônica^5,17.

TDC pode ser prevenido?

Não há maneira conhecida para prevenir o TDC. No entanto, o diagnóstico precoce e tratamento após o início dos sintomas do TDC pode ser útil. Ensinar e encorajar atitudes saudáveis e realistas sobre a imagem corporal também pode ajudar a prevenir o desenvolvimento ou agravamento dos sintomas do TDC. Além disso, um ambiente de compreensão e apoio pode contribuir para reduzir a gravidade dos sintomas e ajudar uma pessoa com TDC a lidar melhor com o transtorno.